Ferramentas da Qualidade para Análise da Causa Raiz: Kit completo

RESOLUTIVAS ou INVESTIGATIVAS

Deu tilt? Dois exemplos vão ajudar na explicação.

Lembre-se: cada ideia do Brainstorming (que precisa ser melhor investigada) merece o seu próprio “5 porquês”. Caso contrário, não seremos resolutivos.

FASE FINAL

7º Listar as ideias finais do Brainstorming e aquelas geradas após o exercício de “5 porquês”. Lembrando que será válido o último porquê, ou os últimos porquês cuja resolução for válida.

É importante notar que o resultado pode ser a identificação de várias causas e não uma única causa para um problema

Conforme visto anteriormente, a ação de melhoria pode ficar limitada a “discutir o assunto com tal setor”, mas isso não é um problema, pois reforça uma interação mais profissionalizada para discussão de problemas. Substitui o “apontar a culpa” por “vamos resolver juntos”.

A solução encontrada pode demandar a ampliação dos particiapntes. Lembre-se do exemplo que vimos referente às “prescrições atrasadas” cuja causa raiz concluída foi a “ausência do Gestor Médico”.

Caso não haja ninguém responsável por esse setor participando da dinâmica, a ação de melhoria será a mesma relatada acima: “discutir o assunto com tal setor”.

A interação com esse setor poderá ser prejudicada caso a forma de exposição dessa possível necessidade não for profissional e ponderada. Portanto, lembre-se de seguir a metodologia apresentada aqui.

2. DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO

Compreendido o objetivo e funcionamento do BRAINSTORMING e do 5 PORQUÊS, explicaremos o uso de uma ferramenta chamada de “Diagrama de causa e efeito” ou “Diagrama de Ishikawa” ou “Diagrama de Espinha de Peixe”.

Essa ferramenta é muito útil para organizar as causas encontradas por meio da ferramenta anterior.

O autor dessa ferramenta, o conhecido guru da Qualidade, Kaoru Ishikawa, utilizava esse instrumento para estabelecer os fatores de causa de determinado efeito ou objetivo.

No nosso caso, estamos em busca das causas de um efeito, isto é, de um problema.

O diagrama é dividido em duas partes: “cabeça” (à direita) e “espinha” (à esquerda). a extremidade à direta e o “corpo” com “espinhas” à esquerda dessa extremidade

Na extremidade direita é descrito o problema (o “efeito”).

Na parte esquerda, ou seja, nas “espinhas”, relacionam-se os seis grupos que se iniciam com a letra “M”.

– Material;

– Máquina;

– Meio ambiente;

– Mão-de-obra (homem);

– Medida;

– Método.

Cada uma das causas é inserida dentro de um dos seis grupos. Pode haver controvérsia a respeito de qual causa deve ser incluída em qual grupo. Isso é natural e deve ser objeto de debate pelo próprio grupo.

A seguir vamos dar alguns exemplos de causas de problemas e a quais grupos eles pertencem:

Material: falta de material, material com defeito, material trocado

Máquina: máquina sem calibração, máquina quebrada, falta de máquinas.

ATENÇÃO:

Cuidado ao enquadrar sua causa raiz em “material” ou “máquina” e em seguida pensar na medida correspondente.

Perceba se a ação de melhoria gerada não será limitada a corretiva.

Pergunte-se, por exemplo: “por que faltou material?” “O que gerou a falta de calibração da máquina?”.

Ações corretivas são necessárias, mas as preventivas são fundamentais para evitar os mesmos transtornos e retrabalhos.

Medida: refere-se ao processo de mensuração, gestão por desempenho ou indicadores.

Mão de Obra: colaboradores despreparados, falta de colaboradores, falta do profissional adequado à função,

Método: Falta de POPs, Políticas desatualizadas, Plano de contingência não descrito e acordado, falta de treinamento, falta de metodologia para identificação da necessidade de treinamentos, treinamento ineficaz, falta de um plano de carreira, falta de um processo de integração, processo de integração desalinhado às necessidades operacionais, etc.

Meio Ambiente: setor desorganizado, falta de identificação de prateleiras, tamanho do setor incompatível para as atividades, barulho no setor, placas para orientação desatualizadas, luminosidade insuficientes, estrutura do setor não obedece à legislação, etc.

ATENÇÃO:

Ao longo dos anos, observamos que algumas instituições adotam o “Diagrama de causa e efeito” como única ferramenta para identificar a causa raiz de não-conformidade.

Isso limita seus resultados.

Descartar outras ferramentas explicadas aqui dificulta a profundidade e o acerto da análise de problemas.

A partir dessa vivência o Instituto Ishikawa conclui que a metodologia mais adequada é aquela que cria sinergia das ferramentas que apresentamos.

O “Diagrama de Causa e Efeito” serve para organização e agrupamento das ideias, gerando uma melhor visualização do todo. Como se fosse um resumo da discussão. Esse diagrama serve também como evidência exigida pelos processos de Acreditação.

Sua análise está pronta, o que precisa agora é por a mão na massa. Fazer acontecer! E para isso é necessário um plano de ação.

3. PLANO DE AÇÃO

Como transformar suas causas raízes em ação de melhoria? Por meio de planos de ação.

Um plano de ação deve estar baseado em um modelo bem feito que contenha: metas, atividades, datas de início/fim e responsáveis.

OPORTUNIDADE!

Caso você tenha interesse disponibilizamos um modelo de “Ferramentas da Qualidade para Análise da Causa Raiz”

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Dicas para o plano de ação funcionar:

– Defina prazos factíveis e adequados aos objetivos;

– Envolva os responsáveis para o desenvolvimento das ações;

– Comprometa essas pessoas através da formalização e ciência do plano de ação;

– Colete evidências do desenvolvimento das etapas do plano de ação;

– Acompanhe as datas e entenda porque o prazo não foi cumprido.

4. EXTRA! PDCA

Para finalizar este artigo, remetemos a uma das ferramentas mais populares da Qualidade, o PDCA.

PDCA é um acrônimo para Plan-Do-Check-Act. Sua função é garantir um planejamento bem (e) feito.

ATENÇÃO:

Por ser uma das primeiras ferramentas aplicadas na área da saúde, muitos não simpatizam com o PDCA.

Por que o PDCA é rejeitado por algumas pessoas? É difícil dizer…

Traumas? Um aprendizado equivocado? Mais um papel a ser preenchido cuja função é pouco usufruída? Talvez todas as anteriores…

Queremos lembrar do PDCA não apenas como uma ferramenta. O PDCA pode ser um modelo mental, isto é, fornecer ao gestor uma visão baseada num ciclo: planejar, fazer, checar e agir.

Evite fazer sem planejar, planejar demais e não fazer nada, não conferir se a ação deu certo, não agir diante de erros e acertos, etc.

OPORTUNIDADE!

O Instituo Ishikawa possui excelentes cursos para capacitar você gestor ou sua equipe nas ferramentas da Qualidade.

Chega de depender do Escritório da Qualidade! 😛 Vamos dar aquele UP no seu currículo!

Utilizando o plano de ação e a mentalidade do PDCA as não-conformidades nunca mais vão atrapalhar sua rotina!